Спонсорирано от:        Dreyfus Health Foundation

DHF, 205 East 64 Street, Suite 404

New York, NY 10021

E-mail: Postmaster@thf.org

http://www.thf.org

     Fax #  212-371-2776

Съдържание

 

НОВИНИ/NEWS:

ПРЕГЛЕД / OVERVIEW: ХОРМОНОЗАМЕСТИТЕЛНА ТЕРАПИЯ  И ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГЪРДАТА

MEDLINE INFORMATION:HORMONE REPLACEMENT THERAPY FOR BREAST CANCER

ЗАВЪРШЕНИ ПРОЕКТИ / COMPLETED PROJECTS

-        Стандартизиране на подхода при обработване на спешно болни в център за спешна медицинска помощ - гр. Плевен с цел съкращаване на доболничния период и избягване на пропуски/Introduction of Standard Emergency Room Protocols at the Centre in Pleven to Shorten Pre-Hospital Period

-        Следуниверситетско обучение по остри и хронични невроинтоксикации/Postgraduate Training in Acute and Chronic Neurointoxications

-        Локална просветна и скринингова програма за рак на млечната жлеза (РМЖ)/A Local Educational and Screening Program on Breast Cancer

-        Епидемиологично проучване на екзогенните интоксикации в детска възраст/An Epidemiological Study on Exogenous Intoxications in Children

СЕМИНАР ЗА ПРОСЛЕДЯВАНЕ РАБОТАТА ПО ПРОЕКТИ / PSBH FOLLOW UP - 17 NOV. 1999

 

Новини

 

    На 16 и 17 ноември, 1999 г. в Плевен се проведоха семинари  за проследяване на работата по проекти, разработени в рамките на програма “Решаване на проблеми за по-добро здраве”. Той бе организиран от Клуб “Отворено общество” - Плевен със съдействието на Здравна фондация “Драйфус” - Ню Йорк, фондация “Международно сътрудничество в медицината – Англия и Висш медицински институт – Плевен. .

    Като фасилитатори в семинара участваха г-н Ленин О. Грос, финансов директор и администратор на Здравна фондация “Драйфус”, мадам Шийла Куин - председател на фондация ”Международно сътрудничество в медицината” - Англия, д-р Мария Бутковичова - координатор на програма “Решаване на проблеми за по-добро здраве за Словакия, д-р Ян Соботка - координатор на програмата за Полша и г-жа Шийла Мърфи - член на управителния съвет на фондация ”Международно сътрудничество в медицината”.

    През първия ден представиха резултати от работата си до момента координатори на проекти, разработени по програмата “Инициатива Плевен”. В трудните условия на реформата в здравеопазването по проектите е направено много. Обсъдени бяха следните проекти:

·   Програма за продължително кислородолечение в дома на пациенти с хронично дихателна недостатъчност в резултат на хронично обструктивно белодробно заболяване /д-р Цаня Попова/

·   Намаляване на тютюнопушенето и астма-подобните симптоми сред 15-18 годишни ученици от 6 училища в Плевен /д-р Стела Вулова/

·   Ограничаване на разпространението на ехинококозата чрез ограничаване на кучешката популация и подобряване на градската среда като резултат от образователните действия /д-р Жени Бошнакова/

·   Развитие на регионална програма “Глаукома” /доц. Чавдар Балабанов, д-р Лидия Каменова,
д-р Димитър Тодоров/

·   Създаване на кабинет “Менопауза, хормонозаместителна терапия и профилактика на остеопорозата” /д-р Аспарух Георгиев, д-р Валентина Ставрева, д-р Партенов/

·   Въвеждане на единен регистър за болни от инфаркт на миокарда и от други форми на исхемична болест на сърцето (300 - 1000 човека) и за 100 лица с висок сърдечно-съдов риск 
/д-р Фредерик Григоров/

·   Създаване на система за информиране гражданите на регион Плевен за дните с неблагоприятни атмосферни условия и намаляване по този начин на броя на астматичните пристъпи
/д-р Елена Петкова/

·   Програма за следуниверситетско обучение по остри и хронични невро- и психоинтоксикации /доц. Марина Попова, доц. Румен Стойчев, проф. Пенчо Съловски/

·   Подобряване на диагностиката на пневмониите, при 80 амбулаторно болни от пневмония в рамките на една лекарска практика за период от 2 години  /д-р Пейо Вълчев/

·   Подобряване на лечението на извънболничните пневмонии сред жителите на град Плевен
/д-р Павлина Глоговска/,

·   Подобряване на ранната диагностика на рака на простатната жлеза при 150 мъже над 50 годишна възраст в град Плевен с цел определяне на икономическата целесъобразност на приложението за масов скрининг на това заболяване в град Плевен /д-р Румен Коцев/

·   Създаване на Център за профилактика, рехабилитация и лечение на болните с хронична обструкция на дихателните пътища в регион Плевен според националния консенсус от 1996 /д-р Пламен Павлов/

·   Комплексна профилактика при деца в училищна възраст, фамилно обременени за атеросклероза в две училища в гр. Плевен /д-р Георги Николов/

·   През погледа на пациента /д-р Пламен Панайотов/

·   Боледуването на децата в детските ясли – проблем с алтернатива /г-жа Денка Мачева/,

·   Създаване на целенасочена програма за физическа активност при 30 деца от детска ясла “Дружба” – Плевен с цел профилактика на гръбначните изкривявания и на плоскостъпието при тях /г-жа Райна Георгиева – Кулева/

·   Програма за реинтеграция на инвалиди с частична загуба на зрение /д-р Маргарита Кирилова/

·   Програма за обучение в принципите на здравословното хранене за 50 деца на 14 годишна възраст с наднормено тегло от СОУ “Иван Вазов” в Плевен за период от една година /д-р Мариела Генова/

·   Локална просветна и скринингова програма за рак на млечната жлеза /доц. Ташко Делийски,
д-р Румен Стоянов и д-р Георги Байчев/

·   Повишаване на степента на чувствителност по проблемите на наркоманията, СПИН и насилието /г-жа Галя Маринова/

·   Създаване на информационни комуникации между общо-практикуващите лекари с диагностични и консултативни звена /г-н Благовест Бечев/

·   Програма за профилактика на хипертоничната болест, исхемичната болест на сърцето и на ранната атеросклероза при 30 деца в училищна възраст с хипертония и затлъстяване в град Плевен /доц. Митка Петкова – Боцова/

·   Организиране на младежки превантивен център за превенция на наркоманиите сред подрастващите в гр. Плевен / д-р Иво Духленски/

·   Здравно-просветна програма за средния и горния курс в две училища в Плевен за предпазване от употреба на наркотици /д-р Цветелина Виткова/

·   Ранно диагностициране на вродена дисплазия на тазобедрената става при новородени от гр. Плевен /д-р Христо Тодоров/

·   Ранно откриване на деца с глухота с цел ранна слухова и речева рехабилитация /г-жа Иванка Радева/.

 

    На 17 ноември бяха представени проекти, разработени по време на семинари с медицински сестри, обучаващи се във факултета по здравни грижи във ВМИ - Плевен:

·   Организиране на кабинет за функционална диагностика към Детска поликлиника на ВМИ - Плевен за деца със сърдечносъдови заболявания /г-жа Надя Димитрова/

·   Подобряване на качеството на преддипломния стаж по управление на здравните грижи чрез периодични тридневни курсове за старши сестри - наставници /д-р Мариела Камбурова/

·   Повишаване на познанията на студентите - медици от III курс по проблемите на здравната промоция  /д-р Стела Георгиева/

·   Здравно-просветна програма за профилактика на туберкулозата при болни и техните семейства /г-жа Теодора Иванова - Омуртаг/

·   Ранно диагностициране и подобряване на качеството на живот на болни с melanoma malignum и карцином на кожата чрез здравно-образователна програма и индивидуален подход за преодоляване на страха от заболяването /г-жа Поля Живкова, ИОЦ - Плевен/

·   Програма за подготовка, организация и извършване на цялостни профилактични прегледи сред служителите на ВМИ - Плевен /г-жа Росица Димитрова/

·   Разкриване на домове за терминално болни  /г-жа Румяна Кирчева – Меченска/

·   Повишаване двигателната активност на студенти с понижена физическа дееспособност и/ или наднормено тегло /д-р Станислав Витанов/

·   Организиране на медицински контрол при раздаването на храната  в Детска млечна кухня - гр. Белене /г-жа Росица Алексиева/

·   Повишаване степента на удовлетвореност сред наставниците и стажантите от специалността “Здравни грижи” от предклиничния педагогически стаж /г-жа Макрета Драганова/

·   Програма за профилактика на остеопорозата при жени на 45-55 г. /г-жа Кети Георгиева/

·   Подобряване на сестринските и общи грижи за инсултно болните от гр. Тетевен
/г-жа Красимира Дойнова/.

 

    От 18 до 20 ноември в Русе се проведе семинар “Инициатива Русе – Гюргево”, организиран от Здравна фондация “Драйфус”, фондация “Международно сътрудничество в Медицината”, фондация “Андреа” – Румъния, клубовете “Отворено общество” в Плевен и Русе, Регионален център по здравеопазване – Русе,

Русенска лекарска колегия и Община Русе. През първия ден от семинара в него взе участие и г-н Йордан Борисов – Областен управител на Русенска област. 

    Семинарът събра участници от Русе и Гюргево, за да се опитат те да решат приоритетни за своите общности здравни проблеми,  както и да обменят мнения и опит в решаването на тези проблеми. Изложените в началото здравни проблеми на Гюргево и Русе, работата по групи и пленарните заседания показаха, че са налице много предпоставки за съвместна работа.  Участниците - лекари, медицински сестри, социални работници, психолози, журналисти, учители, представители на неправителствени организации, еколози – общо 53 /43 от Русе и 10 от Гюргево, бяха разделени в 5 групи. Фасилитатори бяха г-н Ленин О. Грос / Здравна фондация “Драйфус”, САЩ/,
д-р Даниел Левин /Институт Рогозин, Ню Йорк, САЩ/, мадам Шийла Куин и г-жа Шийла Мърфи /фондация ”Международно сътрудничество в медицината” – Англия/, д-р Мария Бутковичова /Словакия/, д-р Ян Соботка - /Полша/, Г-жа Ана Питу и г-н Паул Флореа /Румъния/ и д-р Аспарух Георгиев, доц. Мария Александрова, д-р Явор Иванов, д-р Анжелика Велкова, д-р Камен Каменов и г-жа Янка Цветанова /България/.

    Предшестващите семинара дискусии в Русе и Гюргево за определяне на  приоритетните здравни проблеми на общностите проблеми, както и тези по време на работата по групи и пленарните заседания помогнаха на участниците да изработят работните си протоколи. Участниците от Русе представиха следните проекти:

·   Изследване връзката между замърсяването на атмосферния въздух и хроничната белодробна заболеваемост и болестност сред децата /д-р Маргарита Николова /

·   Изграждане клуб за социална рехабилитация на болни от мултиплена склероза /
д-р Елена Вачева/

·   Програма за профилактика на хроничния бронхит и бронхиалната астма в Русе /
д-р Стефан Димитров/

·   Програма за обучение на общи хирурзи в техниките на ендоскопската хирургия /
д-р Силви Йорданов/

·   Програма за обучение на болни от бронхиална астма  / д-р Йорданка Дачева/

·   Програма за контролиране на кръвно-захарното ниво у деца болни от захарен диабет /
д-р Лидия Цонева/

·   Програма за сестринско обслужване в дома на болни с хронични белодробни заболявания /
г-жа Цветанка Савова/

·   Програма за активна арт-терапия с пациенти на Диспансер по психични болести – Русе /
г-жа Лилия Иванова/

·   Програма за образоване населението на Русе за рисковите фактори при туберкулозата /
д-р Йорданка Дачева /

·   Програма за подобряване ранната диагностика на рака на простатната жлеза /
д-р Мирела Вълкова/

·   Програма за скрининг на млечните жлези / д-р Свилена Иванова/, Програма за домашна рехабилитация на деца с физически увреждания / д-р Светломира Славова/

·   Програма за екологично възпитание и обучение на деца от Русе /г-жа Албена Димитрова/

·   Програма за запознаване на сътрудниците от “Телефона на доверието”-Русе със съвременни психотерапевтични и консултативни методи  / г-н Рашо Раднев/

·   Програма за прилагане на отделни нормативи при оценяване представянето на здрави и болни деца по физическо възпитание / д-р Валя Миловска/

·   Програма за проследяване динамиката на бронхообструктивния синдром при децата в района на Русе и Гюргево / д-р Светослав Дачев /

·   Програма за практическо обучение на общо-практикуващи лекари от Русенския регион /
д-р Боряна Тодорова/

·   Здравно-възпитателна програма за безнадзорни деца, посещаващи приюта на БЧК – Русе /
г-н Рашо Раднев/

·   Програма за обучение в интеракционни умения на пациенти с хронични душевни разстройства и техните семейства  /д-р Станислав Иванов/

·   “777 без дрога” - програма за профилактика на зависимото поведение сред учениците на АЕГ “Гео Милев” – Русе / д-р Елисавета Иванова/

·   Здравно-просветна програма по правната уредба на системата за здравно осигуряване  /
г-жа Румяна Николова/

·   Програма за сексуално възпитание на подрастващи и проституиращи от Русе и Гюргево /
д-р Симеон Тодоров/

·   Програма за ранна рехабилитация на деца с прекарана перинатална асфиксия /
д-р Даниела  Бурмова/

·   Програма за ранна диагностика и своевременно лечение на ретинопатията у недоносени деца от Русе / д-р Нина Гамакова/,

·   Програма за обучение на болни с хронична бъбречна недостатъчност за необходимия им диетичен режим и начин на живот /д-р Лъчезар Арабаджиев/

·   Образователна програма за стационарните пациенти на Диспансер по психични болести –Русе  /г-жа Лилия Иванова/

·   Програма за оценка на нуждите от психиатрична помощ за децата, обхванати от ОбКБППМН – Русе  /д-р Людмил Георгиев/

·   Програма за интервюиране на хронично соматично болни пациенти от Русе за техните възможности / д-р Пламен Панайотов/

·   Програма за профилактика, ранна диагностика и лечение на дислипидемиите  /
д-р Йорданка Пенева/

·   Програма за профилактика, ранна диагностика и лечение на остеопорозата /
д-р Надежда Капанджиева/

·   Програма за информационна координация на здравните дейности в Русе и Гюргево  /
г-жа Лили Ганчева/

·   Програма за алтернативна професионална подкрепа на злоупотребяващи с дрога ученици и семействата им /д-р Бойко Иванов/

·   Програма за обучение на родители за обгрижване на деца с остри заболявания  /
д-р Татяна Матева/

·   Програма за информиране гражданите на Русе по актуални здравни теми  /
г-жа Петя Вълкова/

·   Просветно-профилактична програма за намаляване риска от мозъчно-съдова болест /
д-р Павел Бойчев/

·   Организиране на група за самопомощ на болни от остеопороза от Русе - /д-р Лидия Йочева/

·   Програма за профилактика на алергичните ринопатии сред ученици от Русенска област /
д-р Тодор Наков/

·   Програма за подобряване информационния обмен в Районната Лекарска Колегия – Русе /
д-р Светослав Дачев/

·   Програма за обучение на мениджъри в прилагане на трудово-здравното законодателство /
д-р Мариета Дянкова/

·   Програма за профилактични офталмологични прегледи на ученици и корекция на откритите аномалии  /д-р Бисерка Машкова/

·   Социално-рехабилитационна и терапевтична програма за деца с муковисцидоза  /
г-жа Петранка Колева/.

 

 

News

 

    On November 16th and 17th, follow-up workshops were organized in Pleven, organized by the Open Society Club in Pleven in collaboration with The Dreyfus Health Foundation (New York, USA), Action in International Medicine (London, UK) and the University School of Medicine – Pleven.

    The group of international facilitators included Mr.Lenin O. Gross (Dreyfus Health Foundation) Dame Sheila Quinn and Mrs. Shelagh Murphy (Action in International Medicine,UK), Dr. Maria Butkovicova (PSBH Coordinator,Slovakia), and Dr.Jan Sobotka (PSBH coordinator, Poland).

    On the first day progress was reported on projects from the Pleven Initiative of the PSBH Program. In the hard times of economic and health reforms, a lot was accomplished. The following projects coordinators reported:

1. Long-term oxygen therapy in the home for patients with chronic respiratory failure (Dr. Tsanya Popova)

2. An anti-smoking program for 600 adolescents – (Dr. Stella Voulova)

3. A regional program for early diagnosis and treatment for glaucoma (Assoc. Prof. Chavdar Balabanov, Dr. Todorov, Dr.Kamenova)

4. A Health-education program to decrease echinococcosis rates because of street dogs in Pleven (Dr. Jenni Boshnakova)

5. Setting up a “Menopause, hormone replacement therapy and prevention” consulting room (Dr.Asparuh Georgiev, Dr. Valentina Stavreva, Dr. Pepo Partenov)

6. A Regional screening program for early diagnosis and treatment for glaucoma –(Assoc. Prof. Chavdar Balabanov, Dr. Todorov, MD, Dr.Kamenova)

7. Improvement of the quality of life for the patients with bronchial asthma by broadcasting of data about the days with unfavorable meteorological conditions ( Dr. Elena Petkova)

8. A program for postgraduate training on acute and chronic neuro- and psychointoxications ( Assoc. Prof. Marina Popova, Assoc. Prof. Roumen Stoichev, Prof. Pencho Salovski)

9. Improvement of the diagnosing process for pneumonia in outpatients (Dr. Peyo Valchev)

10.    Improvement of diagnosing and treatment for pneumonia in Pleven through implementation of microbiological diagnosis for the most common pathogens ( Dr. Pavlina Glogovska)

11.    Reduction of costs for treatment by a mass screening program for early detection of prostate cancer among men over 50 years of age (Dr.Roumen Kotsev)

12.    Educational program for prevention, rehabilitation and treatment of the patients with chronic obstructive disease in Pleven region ( Dr. Plamen Pavlov)

13.    Complex preventive treatment for children with familial predisposition for atherosclerosis through decrease of the elastin and collagen destruction of the arterial wall (Dr.Georgi Nickolov)

14.    Through the eyes of patients (Dr. Plamen Panayotov)

15.    Educational and practical program with 120 children from two crиches in Pleven and their parents to decrease morbidity rate (Mrs. Denka Macheva)

16.    Reduction of acute respiratory infections in children aged 2.5 - 3.5 years by improvement of their physical activity and correction of eventual incorrect posture (Mrs. Raina Georgieva)

17.    A program for social reintegration of partially blind people (Dr. Margarita Simeonova)

18.    Health education on wholesome nutrition for 50 overweight 14 year-old children in two Pleven middle schools (Dr. Mariela Genova)

19.    An educational and screening program for timely diagnosis of breast cancer (Assoc. Prof. Tashko Deliiski, Dr. Roumen Stoyanov, Dr. Georgi Baichev)

20.    Raising the awareness on drug addiction and HIV in adolescents - Mrs. Galia Marinova

21.    Information exchange between GPs and diagnostic centers by using modern information technologies (Mr. Blagovest Bechev)

22.    Prevention of hypertension, ischemic heart disease and early diagnosis of atherosclerosis in school-age children (Assoc. Prof. Mitka Petkova)

23.    Establishment of a prevention center to provide specialized and qualified assistance for adolescents who use, abuse or experiment with drugs (Dr.Ivo Douhlenski)

24.    Health-education to reduce drug use in two schools in Pleven ( Dr. Tsvetelina Vitkova)

25.    A screening program for early diagnosis of congenital hip-joint dislocation in newborns in Pleven –(Dr. Christo Todorov

26.    A program to provide timely diagnosing and rehabilitation for children with hearing damage (Mrs. Ivanka Radeva)

 

    On November 17th, there was a follow-up workshop with participants in January and November 1998 PSBH workshops for nurses, who are now students at the Faculty of Nursing, University School of Medicine, Pleven. Progress was reported on the following projects:

·   Organizing a unit for functional diagnostics at the Children’s Clinic in Pleven for children with cardio-vascular diseases (Mrs. Nadya Dimitrova)

·   Improving the quality of pre-graduate practice in nursing care management (Dr. Mariela Kambourova)

·   Improving the degree of knowledge of 3-rd year medical students in health promotion (Dr. Stella Georgieva)

·   A health educational program for tuberculosis patients and their families ( Mrs. Teodora Ivanova, Omourtag)

·   Improving the quality of life of patients with Melanoma Malignum and skin cancer by a health-education program and an individual approach to help them overcome the fear of the condition ( Mrs. Polya Zhivkova)

·   A program for preparation, organizing and carrying out thorough medical examination for employees of the Medical University in Pleven ( Mrs. Rositza Dimitrova)

·   Setting up care centers for terminally ill patients ( Mrs. Roumyana Mechenska)

·   Improving the physical fitness of medical students that are overweight and/or poor physical performance (Dr. Stanislav Vitanov)

·   Proper diet for infants by providing medical control at a baby-food center (Mrs. Rositza Alexieva)

·   Improving the degree of satisfaction of supervisors and pre-graduates teaching practice of students at he faculty of nursing (Mrs. Macretta Draganova)

·   A program for prevention of osteoporosis in women aged 45-55 (Mrs. Keti Georgieva)

·   Improving the quality of nursing and general care for stroke patients (Mrs. Krassimira Doinova)

   

 

    The Rouse-Giurgiu Initiative of the Problem Solving for Better Health Program workshop took place on November 18-20, 1999 in Rouse. The workshop was organized by the Dreyfus Health Foundation (USA), in collaboration with Action in International Medicine (UK), the Open Society Clubs in Pleven and Rouse, Andrea Foundation - Rumania, and the Regional Health Center in Rouse, the Rouse  Association of Physicians and the Municipality of Rouse.

    Mr. Yordan Borisov, Governor the Rouse region, addressed the participants during the opening ceremony of the workshop.

    Participants from Rouse and Giurgiu developed projects aimed at solving health problems that present priorities for their communities, as well as exchange experience in solving problems. The presentations on health problems of Rouse and Giurgiu at the beginning of the workshop, and discussions of these problems in small groups and the plenary sessions showed that there exist  conditions for cooperation between the participants of the two cities.

    The 53 participants -10 from Giurgiu and 43 from Rouse - were doctors, nurses, social workers, psychologists, journalists, teachers, representatives of NGOs, ecologists. They worked in 5 groups, assisted by international facilitators: Mr. Lenin O. Gross (Dreyfus Health Foundation, USA), Dr. Daniel Levine (The Rogosin Institute, USA), Dame Sheila Quinn and Mrs. Shelagh Murphy (Action in International Medicine), Mr. Paul Florea  and Mrs. Anna Pitu (Andrea Foundation), Dr. Maria Butkovicova (Slovakia), Dr. Jan Sobotka (Poland), and the Bulgarian facilitators Dr. Asparuh Georgiev, Assoc. Prof. Maria Alexandrova, Dr. Yavor Ivanov, Dr. Anjelika Velkova, Dr. Kamen Kamenov and Mrs. Yanka Tzvetanova.

    The following projects were presented by the participants from Rouse:

·   Establishing the connection between air pollution and the rate of respiratory diseases in children in Rouse(Dr. Margarita Nickolova)

·   Setting up a club for social rehabilitation of multiple sclerosis patients (Dr. Elena Vacheva)

·   A program for prevention of chronic bronchitis and bronchial asthma in Rouse (Dr. Stefan Dimitrov)

·   A training program in techniques of endoscopic surgery for general surgeons (Dr. Silvi Yordanov)

·   A health education for asthma patients (Dr. Yordanka Dacheva)

·   A program to control blood sugar levels in children with diabetes mellitus (Dr. Lidia Tzoneva)

·   A program for providing nursing care in the home of patients with chronic lung diseases (Mrs. Tzvetanka Savova)

·   Active art-therapy for patients of the Dispensary for mental diseases in Rouse (Mrs. Lilia Ivanova)

·   A health education program for the population of Rouse on the risk factors for tuberculosis (Dr. Yordanka Dacheva)

·   A program to improve the rates of early diagnosis of prostate cancer (Dr. Mirela Valkova)

·   A screening program for breast cancer (Dr.Svilena Ivanova)

·   A program for rehabilitation in the home for disabled chilldren (Dr. Svetlomora Slavova)

·   An educational program on environment protection for children in Rouse (Mrs. Albena Dimitrova)

·   A training progran on modern psychotherapeutic and consulting methods for "green line telephone" consultants in Rouse (Mr. Rasho Radnev)

·   Introducing a scale for achievements in physical education to encourage physical activity in children with chronic diseases (Dr. Valya Milovska)

·   Assessment of the dynamics of bronchoostructive syndrome in children from Rouse and Giurgiu (Dr. Svetoslav Dachev)

·   Practical training in general practice for postgraduates in the Rouse region (Dr. Boryana Todorova)

·   A health-education program for street children visiting the Red Cross centre in Rouse (Mr. Rasho Radnev)

·   A training program in interaction skills for chronic psychiatric patients and their families (Dr. Stanislav Ivanov)

·   “We - the 777 drug-free": a drug use and abuse prevention program for students of the English language school in Rouse (Dr. Elisaveta Ivanova)

·   An educational program on the legislative principles of the health insurance system (Mrs. Roumyana Nickolova)

·   A program for health education of adolescents and prostitutes in Rouse and Giurgiu (Dr. Simeon Todorov)

·   A program to ensure timely introduction of rehabilitation for infants with perinatal asphyxia (Dr. Daniela Bourmova)

·   Providing timely diagnosis and referral for treatment for retinopathy in low birth weight children (Dr. Nina Gamakova)

·   Health education on proper diet and life-style for patients with chronoc renal failure (Dr. LAchezar Arabadjiev)

·   Health education for in-patients of  the Dispensary of Mental Diseases in Rouse (Mrs. Lilia Ivanova)

·   Assessment of the needs for psychiatric help of juvenile delinquents in Rouse (Dr. Liudmil Georgiev)

·   Ability-focuses interview program for patients with chronic somatic diseases in Rouse (Dr. Plamen Panayotov)

·   A program for prevention, early diagnosis and treatment of dilipidemias (Dr. Yordanka Peneva)

·   Prevention, early diagnosis and treatment of osteoporosis in 1000 patients (Dr. Nadezhda Kapandjieva)

·   A program for information exchange on health activities in Rouse and Giurgiu (Mrs. Lili Gancheva)

·   Alternative professional support for adolescent drug abusers from two schools and their families (Dr. Boiko Ivanov)

·   Training parents how to take proper care in the home for their children in cases of acute diseases (Dr. Tatyana Mateva)

·   Providing the inhabitants of Rouse with actual information on health issues (Mrs. Petya Valkova)

·   A health and prevention program to reduce the cerebrovascular risk (Dr. PAvel Boichev)

·   Organizing a group for self-support for patients with osteoporosis in Rouse (Dr. Lidia Yocheva)

·   A program to prevent allergic rhinopathies in schoolchildren in the Rouse region (Dr. Todor Nackov)

·   A program to improve information exchange in the Union of Physicians in Rouse (Dr. Svetoslav Dachev)

·   An educational program for managers of firms on legislative principles of occupational health (Dr. Marieta Dyankova)

·   Prohylactic eye check-up for children and timely treatment for detected abnormalities (Dr. Biserka Mashkova)

    Social rehabilitation and treatment program for children with mucoviscidosis in Rouse (Mrs. Petrana Koleva)

 

ПРЕГЛЕД / OVERVIEW

 

ХОРМОНОЗАМЕСТИТЕЛНА ТЕРАПИЯ  И ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГЪРДАТА

 

Г. Байчев

Онкологичен център, ВМИ - Плевен

    В съответствие със съвременните схващания за ролята на овариалните стероиди, през целия живот на жената и главно във връзка с благоприятния им ефект върху сърдечно-съдовата и костна система, както и върху качеството на живота в напреднала възраст, приложението на хормонозаместваща терапия (ХЗТ) по време на климактериума става все по-голямо (4, 5).

    По данни на L. Brinton (1997) това са едни от най-често изписваните през последното десетилетие лекарства в САЩ (3,7 млн. прескрипции за перорална ХЗТ за 1992) (2).

    Освен коригиране на недостига на естрогени и прогестерон (биологичен фактор), използването на субституиращата терапия през климактериума се обуславя и от увеличената средна продължителност на живота (демографски фактор). По данни от 1996 г. жените в България между 40 и 60 години са 1 200 000.

    Повече от половината неоплазми, срещани в тази възраст засягат репродуктивните и органи - млечна жлеза и гениталии. На табл. 1 са представени резултатите от някои големи епидемиологични проучвания за ефекта от естрогензаместваща терапия върху заболеваемостта от някои онкологични и неонкологични заболявания.

    Хормоналната зависимост на карцинома на гърдата е установена преди близо един век. Неразрешен обаче е въпросът дали хормоните могат сами да предизвикат развитието на злокачествения процес или са само предпоставка за действието на друг канцерогенен фактор.

 

Табл. 1. Естрогензаместваща терапия и релативен риск от някои заболявания (адапт. по 2, 3, 6, 10)

 

Заболяване   

RR

коментар

1. Благоприятен ефект

 

 

Остеопороза

0,5

препоръчва се дълга употреба

Сърдечно-съдови заболявания

0,3-0,5

 

Дебелочревен карцином

05,-0,6

предварителни данни

2. Без повлияване

 

 

Инсулт

1,0

 

Диабет

1,0

 

Малигнена меланома

1,0

 

3. Неблагоприятен ефект

 

 

Ендометриален карцином

2-10

неутрализиране се с прогестини

Венозен тромбемболизъм

2-4

 

Фиброкистична болест

3,7-4,3

свързва се с повишения контрол

РМЖ

1,3

смъртността не е повишена

 

 

    Като контрааргумент се изтъква, че жени, които забременяват след мастектомия по повод на карцином, нямат влошена прогноза, въпреки че почти година са изложени на действието на високи нива ендогенен естроген (1).

    Независимо, че липсват сигурни доказателства, че овариалните стероиди предизвикват РМЖ, има неопровержими данни за стимулиращото им действие върху вече съществуващи тумори. Следователно, прилагането на ХЗТ трябва да се предшества задължително от изключване наличието на рак на гърдата преди започване на лечението  и последва от периодични контролни прегледи за определяне състоянието на млечните жлези.

    Според резултатите от големи епидемиологични обзори, непродължителното приемана на ХЗТ (най-често за лечение на вазомоторни симптоми) е безвредно.

    При приложение над 10 години, рискът за карцином на гърдата се увеличава с 28-40 % (8, 10).

    Неконюгираните естрогени се асоциират с по-висок риск в сравнение с конюгираните. Редица изследвания сочат по-висока вероятност от развитие на карцином при комбинирана естроген-гестаген терапия, в сравнение с приложението само на естроген.

    С цел оптимизиране на решението коя жена трябва да получава ХЗТ, особено при липса на симптоматика, има предложени различни точкови системи, като една от най-популярните в Европа е тази на A.

 

Табл. 2. Изчисляване на менопаузалния сбор при асимптоматични жени (3)

 

 

Фактор

Положителен

Нула

Отрицателен

1. Възраст (години)

(+)

(0)

(-)

47-53

2

 

 

>54

 

 

2

<46

4

 

 

2. Време от менопауза (год)

 

 

 

<2

2

 

 

3-5

 

0

 

>5

 

 

2

3. Костен статус

 

 

 

фамилност за остеопороза

2

 

 

пушачки

2

 

2

затлъстяване

 

 

 

костна загуба:

 

 

 

- няма

 

0

 

- средна (<25 %)

2

 

 

- тежка (>26 %)

2

 

 

4. Коронарно заболяване

 

 

 

настоящо

2

 

 

фамилна анамнеза

2

 

 

хиперплазия

2

 

 

хиперлипидемия

2

 

 

5. Карцином на гърдата

 

 

 

1 роднина < 60 г.

 

 

3

1 роднина > 60 г.

 

0

 

> 2 роднини

 

 

6

6. Хистеректомия

 

 

 

да

2

 

 

не

 

0

 

Сбор точки

26

0

15

 

 

    При общ менопаузален сбор от 5 или повече точки се препоръчва ХЗТ, а при сбор от 4 или по-малко точки такава не се препоръчва.

    В заключение може да се обобщи, че приложението на ХЗТ в климактериума трябва да бъде аргументирано и преоценявано ежегодно, като се вземат предвид желанието на жената да  продължи лечението, възможностите за алтернативна (нехормонална) терапия, както и новопубликуваните данни за ХЗТ от текущи проучвания.

    При жени с фамилна анамнеза за РМЖ или с биопсично доказана атипична хиперплазия на жлезата, при липса на симптоматика е необходим  по-малък ентусиазъм в назначаването на ХЗТ, като последната не трябва да продължава повече от 5 години и да бъде съпътствана с ежегоден клиничен и мамографски контрол.

   

    Книгопис:

1. Ценов, Д. Рак на гърдата и хормонозаместителна терапия. Акушерство и гинекология, 30, 1999, 1, 3-7

2. Brinton, L.A., Hormone replacement therapy and risk for breast cancer. Endocrinol. Metabol. Clin. N. Amer., 26, 1997, 2, 361-378

3. Brizenski, A. A scoring system for HTR. VIIth International Congress on the Menopause, Strockholm, Sweden, 1993 (Abstract)

4. Dupont, W.D., D.L. Page, F.F. Parl et al. Estrogen replacement therapy in women with a history of proliferative  breast disease. Cancer, 85, 1999, 6, 1277-1283

5. Eden, J.A. and B.G. Wren. Hormone replacement therapy and breast cancer. In: Clinical management of the menopause. B.G. Wren, L.E. Nachtigall (eds.), Mc Grow-Hill Book Group, Sydney, 1996, 135-140

6. Goehring, C. and A. Morabia. Epidemiology of benign breast disease, with special attention to histologic types. Epidemiol. Rev., 19, 1997, 2, 310-324

7. Gorins, A. La malade fibrokystique du sein. In: Le sein. M. Espie, A. Gorins (eds.), Editions ESKA, Paris, 1995, 152-161

8. Henderson, B.E. and H.S. Feigelson. Epidemiology and screening. In: Text book of breast cancer, G. Bonadonna, G.N. Hortobagyi, A.M. Gianni (eds.), Martin Dunitz, London, 1998, 1-17

9. Herman, Ph. Et U. Gaspard. Contraception orale et cancer du sein. Rev. Med. Liage, 52, 1997, 1, 12-15

10. World Health Organization. Research on the menopause in the 1990 s. WHO, Geneva, 1996, 68 p.

 

 

MEDLINE INFORMATION

 

TI:    Adjuvant systemic therapy for women with node-positive breast cancer. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer.

SO:   CMAJ. 1998 Feb 10; 158 Suppl 3: S52-64

AB:   OBJECTIVE: To facilitate the choice of systemic adjuvant therapy for women with node-positive breast cancer. EVIDENCE: Systematic review, using MEDLINE from 1976 and CANCERLIT from 1983 to December 1996. Nonsystematic review continued through June 1997. RECOMMENDATIONS: Chemotherapy should be offered to all premenopausal women with stage II breast cancer. Acceptable treatments regimens are those using cyclophosphamide, methotrexate and 5-fluorouracil (CMF) or doxorubicin (Adriamycin) and cyclophosphamide (AC). Cyclophosphamide, epirubicin and 5-fluorouracil (CEF) may be shown in the future to result in better disease-free survival than CMF. Personal choice, quality of life and costs also influence this choice. Systemic adjuvant chemotherapy should begin as soon as possible after the surgical incision has healed. The recommended duration of therapy is at least 6 cycles (6 months) for CMF or CEF, and at least 4 cycles (2 to 3 months) for AC. The recommended CMF regimen consists of 14 days of oral cyclophosphamide with intravenous methotrexate and 5 fluorouracil (5-FU) on days 1 and 8. This is repeated every 28 days for 6 cycles. Potential toxic effects should be fully discussed with patients. When possible, patients should receive the full standard dosage. No recommendations about high-dose chemotherapy can yet be made. Ovarian ablation is effective in premenopausal women with estrogen receptor-positive tumours. However, chemotherapy has been better studied and is considered the intervention of choice. Ovarian ablation should be recommended to women who decline chemotherapy. In the future, a small benefit may be shown for the combination of ovarian ablation plus chemotherapy in women with node-positive, estrogen receptor-positive cancers. At present there is insufficient evidence for this to be recommended. Tamoxifen should not be recommended as the sole treatment for premenopausal women with node-positive tumours. Routine use of tamoxifen after chemotherapy in premenopausal women cannot yet be recommended. Before recommending hormonal therapy in premenopausal women, both the long-term side effects and its effects on recurrence must be considered. Postmenopausal women with stage II, estrogen receptor-positive cancer should be offered adjuvant tamoxifen. The recommended duration of tamoxifen therapy is 5 years. No other hormonal intervention apart from tamoxifen can be recommended for postmenopausal patients. Women with estrogen receptor-negative tumours who are fit to receive chemotherapy (generally younger than 70 years) should be offered CMF or AC. There is no proof that tamoxifen adds any benefit to chemotherapy. Tamoxifen alone may be of value. Women with estrogen receptor-positive tumours may gain a small additional benefit from taking chemotherapy in addition to tamoxifen. This is an option for a motivated, well-informed patient. Patients should be offered the opportunity to participate in clinical trials whenever possible. VALIDATION: The author’s original text was revised by a writing committee, primary and secondary reviewers, and by the Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. The final document reflects a substantial consensus of all these contributors.

 

 

TI:    Hormonal-induced changes on the lipid composition and DPH fluorescence anisotropy of erythrocyte ghost from pre- and postmenopausal women.

AU:   Marra-CA; Mangionil-JO; Tavella-M; del-Alaniz-MJ; Ortiz-D; Sala-C

AD:   INIBIOLP (Instituto de Investigaciones Bioquimicas de La Plata), Catedra de Bioquimica, Facultad de Ciencias Medicas de la UNLP, La Plata, Argentina.

SO:   Acta-Physiol-Pharmacol-Ther-Latinoam. 1998; 48(1): 8-17

AB:   Fluorescence anisotropy determinations were performed on hypotonically lysed red blood cells from 12 healthy, free living, premenopausal and 10 postmenopausal women fed a self-selected diet. Fatty acid composition of phospholipids and cholesterol esters, lipid/lipid and lipid/protein ratios were also determined in erythrocyte ghosts along the menstrual cycle or during hormonal replacement therapy. The postmenopausal women were treated with transdermal 17-beta estradiol (approx, delivery rate of 50 micrograms/day) for a 5-week period and with a combination of percutaneous administration of estradiol and orally administered medroxyprogesterone acetate (5 mg/day) for 5 weeks more. Premenopausal women were studied in the mid-follicular and mid-luteal phases of their menstrual cycles. Membrane fluidity in cells from the luteal phase was greater than that observed in the follicular phase. After estradiol treatment, postmenopausal women exhibited a significant raise in the fluorescence anisotropy. The association with progesterone prevented the estrogen-induced increase of the anisotropy values. Estrogen administration also produced an increment in the relative content of cholesterol and membrane proteins that was reverted by progesterone addition. Changes induced by estradiol treatment in the fatty acid pattern of phospholipids and cholesterol esters were characterized by an increment in the monoenoic/saturated fatty acid ratio and linoleic relative content, with a concomitant decrease in the proportion of arachidonic and docosatetraenoic acids. These results suggest that the modification of the desaturase activities may be involved in a mechanism by which these hormonal-induced changes take place. The present study demonstrated that human erythrocyte fluidity is under hormonal control subjected through changes in the proportion and quality of the membrane lipids.

 

 

TI:    Prophylactic laparoscopic ovarian ablation for premenopausal breast cancer: medical and economic efficacy.

AU:   Kwon-AH; Yamada-O; Uetsuji-S; Matsui-Y; Kamiyama-Y

AD:   First Department of Surgery, Kansai Medical University, Osaka, Japan.

SO:   Surg-Laparosc-Endosc. 1997 Jun; 7(3): 223-7

AB:   Worldwide analysis showed a highly significant reduction in the annual rates both of recurrence and of death produced by ovarian ablation. We examined the safety, efficacy, and cost-effectiveness of prophylactic laparoscopic oophorectomy for premenopausal breast cancer. Prophylactic laparoscopic oophorectomy was attempted in 15 selected premenopausal patients with breast cancer. After mastectomy, these patients had laparoscopic ovarian ablation as treatment for breast carcinoma with positive estrogen receptors. To evaluate the economic impact of laparoscopic oophorectomy, comparisons were made between patients treated laparoscopically and those treated with conventional surgery, chemotherapy, and hormonal therapy. The average time required for laparoscopic bilateral oophorectomy was 44 min. Oral intake was resumed the next morning, and the patients were discharged 3 days after surgery. No limitation on physical activity and no complications were required during postoperative days. There was no reduction in the overall costs of laparoscopic surgery and conventional surgery in Japan. The cost of one year’s supply of tamoxifen was equivalent to the overall cost of surgical oophorectomy. From medical and economic viewpoints, we conclude that laparoscopic ovarian ablation should be considered an alternative to adjuvant chemotherapy in premenopausal women.

 

 

TI:    An individual patient-based meta-analysis of tamoxifen versus ovarian ablation as first line endocrine therapy for premenopausal women with metastatic breast cancer.

AU:   Crump-M; Sawka-CA; DeBoer-G; Buchanan-RB; Ingle-JN; Forbes-J; Meakin-JW; Shelley-W; Pritchard-KI

AD:   Division of Haematology/Oncology, Toronto Hospital, Ontario, Canada.

SO:   Breast-Cancer-Res-Treat. 1997 Jul; 44(3): 201-10

AB:   We performed a meta-analysis of randomized trials comparing tamoxifen to ovarian ablation carried out either by surgery or irradiation as first-line hormonal therapy for pre-menopausal women with metastatic breast cancer. Patients in all trials included were required to have measurable disease and to be currently menstruating or within 1 year of cessation of menses, and to have estrogen receptor (ER) positive or unknown disease (ER negative women were admitted to one of the studies). Individual patient data were obtained from the four studies identified and the results updated to June 1992. A total of 220 eligible patients were enrolled in the four trials. There was no difference in overall response rate between tamoxifen and oophorectomy across the four trials (p = 0.94, Mantel-Haenszel test). The odds reduction for progression was 14% +/- 12% and for mortality 6% +/- 13% in favour of tamoxifen, results which were not statistically significant (p = 0.32 and 0.72, respectively). Although the design of all four studies included a cross-over to the other therapy, only 54/111 patients receiving ovarian ablation and 34/109 patients receiving tamoxifen as primary therapy actually crossed over to the other arm at the time of disease progression. Response to initial treatment with tamoxifen was predictive of subsequent response to ovarian ablation (p < 0.05), and response to initial therapy with ovarian ablation was predictive of subsequent response to tamoxifen (p < 0.05). Support curves based on log-likelihood ratios revealed that this meta-analysis provides moderate evidence rejecting a 14% advantage for ovarian ablation compared to tamoxifen in terms of odds of disease progression. A 25% advantage for ovarian ablation with respect to odds of death is also rejected with moderate evidence. We conclude that the efficacy of tamoxifen appears to be similar to that of ovarian ablation by surgery or irradiation as first-line therapy for premenopausal, ER positive metastatic breast cancer, and is unlikely to be substantially inferior.

 

 

TI:    Use of aromatase inhibitors in postmenopausal women with advanced breast cancer.

AU:   Roseman-BJ; Buzdar-AU; Singletary-SE

AD:   Department of Surgical Oncology, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston 77030, USA.

SO:   J-Surg-Oncol. 1997 Nov; 66(3): 215-20

AB:   Surgeons have been involved in the management of metastatic breast cancer since the technique of ovarian ablation was introduced in 1896. However, as newer hormonal and chemotherapeutic regimens were developed, drug therapy gradually replaced surgery as the preferred treatment for metastatic breast cancer. Thus, management of metastatic breast cancer has largely shifted from surgeons to medical oncologists. Advances in hormonal pharmacology have placed hormonal therapy alongside surgery and radiation therapy as a standard treatment option for women with advanced breast cancer. The purpose of this article is to update surgeons on the current use of hormonal agents for treatment of advanced breast cancer in postmenopausal women, and to review the aromatase inhibitors, a new line of hormonal agents for the treatment of advanced breast cancer.

 

 

TI:    Megestrol acetate and aminoglutethimide/hydrocortisone in sequence or in combination as second-line endocrine therapy of estrogen receptor-positive metastatic breast cancer: a Southwest Oncology Group phase III trial.

AU:   Russell-CA; Green-SJ; O’Sullivan-J; Hynes-HE; Budd-GT; Congdon-JE; Martino-S; Osborne-CK

AD:   University of Southern California/Norris Comprehensive Cancer Center, Los Angeles, USA.

SO:   J-Clin-Oncol. 1997 Jul; 15(7): 2494-501

AB:   PURPOSE: A phase III randomized trial was performed to determine whether combination hormonal therapy with aminoglutethimide (AG) and hydrocortisone (HC) plus megestrol acetate (MA) improved response rates, response duration, or increased survival over the sequential use of each hormone in women with estrogen receptor-positive metastatic breast cancer (MBC) who had maintained stable disease for at least 6 months or responded to tamoxifen. PATIENTS AND METHODS: Two hundred eighty-eight postmenopausal women with progressive estrogen receptor-positive MBC were randomly selected to receive MA 40 mg four times daily (arm I), AG 250 mg four times daily with HC 40 mg daily in divided doses (arm II), versus the combination of MA plus AG given at the same dosages (arm III). Patients on arms I and II who progressed after an adequate trial were crossed over to the other treatment arm. RESULTS: Two hundred thirty-five eligible patients were evaluated for response, time to treatment failure, and survival. Response was only reported for patients with measurable disease and was not statistically different among the three arms. There were two partial responses (PRs) on MA (6%), four complete responses (CRs) and six PRs on AG (24%), and eight PRs and three CRs on MA plus AG (23%) in 32, 42, and 48 measurable patients, respectively. Median times to treatment failure were also similar at 5, 4, and 7 months. Survival was also not statistically different among the three arms at 26, 27, and 26 months for arms I, II, and III, respectively. Toxicity was greater in the two AG arms with respect to fatigue, nausea and vomiting, and rash. CONCLUSION: With the exception of toxicity, there is no response, time to treatment failure, or survival benefit for any one group when comparing MA, AG, or the combination at their stated doses in women with estrogen receptor-positive MBC who had previously responded to or stabilized with tamoxifen.

 

 

TI:    Age-related patterns of care: evidence against ageism in the treatment of early-stage breast cancer.

AU:   Guadagnoli-E; Shapiro-C; Gurwitz-JH; Silliman-RA; Weeks-JC; Borbas-C; Soumerai-SB

AD:   Health Care Policy, Department of Medicine, Harvard Medical School, Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA 02115, USA. guadagnoli@chcp.med.harvard.edu

SO:   J-Clin-Oncol. 1997 Jun; 15(6): 2338-44

AB:   PURPOSE: To assess whether the use of adjuvant systemic therapy in postmenopausal women with early-stage breast cancer is influenced by patient age. METHODS: A retrospective cohort study based on data collected from medical records and from patients and their surgeons was performed among 746 postmenopausal patients diagnosed with early-stage breast cancer at 30 hospitals located throughout Minnesota. The adjusted odds of receiving hormonal therapy, chemotherapy, and both hormonal therapy and chemotherapy as a function of age was determined. RESULTS: Among women with negative lymph nodes, 62% received some form of adjuvant drug therapy. For these women, the likelihood of receiving hormonal therapy or both hormonal therapy and chemotherapy did not vary with patient age and the likelihood of receiving chemotherapy declined with age. Among women with positive lymph nodes, 92% received some form of adjuvant therapy. For these women, the likelihood of receiving hormonal therapy increased with age and the likelihood of receiving chemotherapy declined with age, as did the likelihood of receiving both hormonal therapy and chemotherapy. CONCLUSION: The observed associations between age and the use of adjuvant systemic therapy appear to reflect, in general, available information about treatment efficacy and do not suggest underuse among elderly women with early-stage breast cancer. The use of adjuvant therapy depends on clinical factors that predict the increased risk of metastases or the increased likelihood of response to treatment, rather than other sociodemographic factors. Our results also suggest that younger postmenopausal women with positive lymph nodes compared with older women may be undertreated with respect to tamoxifen because of the substitution of chemotherapy for hormonal therapy.

 

 

TI:    A randomized phase II trial of two dosage levels of letrozole as third-line hormonal therapy for women with metastatic breast carcinoma.

AU:   Ingle-JN; Johnson-PA; Suman-VJ; Gerstner-JB; Mailliard-JA; Camoriano-JK; Gesme-DH Jr; Loprinzi-CL; Hatfield-AK; Hartmann-LC

AD:   Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester, Minnesota 55905, USA.

SO:   Cancer. 1997 Jul 15; 80(2): 218-24

AB:   BACKGROUND: It is common practice to utilize a series of different hormonal agents in the treatment of postmenopausal women who, despite disease progression, continue to be candidates for hormonal therapy on a clinical basis. Letrozole is a new highly selective and potent aromatase inhibitor. There are limited data on third-line hormonal therapy in general, and this study was undertaken to evaluate letrozole in this context. METHODS: A randomized trial involving two independent Phase II trials of two letrozole dosage levels, 0.5 mg and 2.5 mg per day, was performed. Eligibility requirements included failure on two prior hormonal therapies and measurable or evaluable disease. RESULTS: Ninety-one patients, 46 receiving 0.5 mg and 45 receiving 2.5 mg of letrozole per day, were assessable for response. At the lower dose, 9 patients (20%) achieved an objective response; 6 patients (13%) had this documented on 2 occasions separated by 3 months. At the higher dose, 10 patients (22%) achieved a response; 8 patients (18%) had this documented on 2 occasions separated by 3 months. The median times to progression were 97 days for the lower dose and 154 days for the higher dose. Toxicity was considered acceptable. CONCLUSIONS: Letrozole has definite antitumor activity as third-line hormonal therapy for women with metastatic breast carcinoma at doses of 0.5 and 2.5 mg per day. It is an effective and generally well-tolerated hormonal agent.

 

 

TI:    Mammographic changes in postmenopausal women on hormonal replacement therapy.

AU:   Marugg-RC; van-der-Mooren-MJ; Hendriks-JH; Rolland-R; Ruijs-SH

AD:   Department of Diagnostic Radiology, University Hospital Nijmegen St. Radboud, Geert Grooteplein Zuid 18, P. O. Box 9101, NL-6500 HB Nijmegen, The Netherlands.

SO:   Eur-Radiol. 1997; 7(5): 749-55

AB:   The purpose of this study was to investigate the extent of the effects of hormonal replacement therapy (HRT) on the mammographic breast pattern in postmenopausal women. In a hospital-based study mam-mographic examinations of 81 postmenopausal women were evaluated retrospectively, before and after 1-2 years of treatment with oestrogens or a combination of oestrogens and progestagens. Each individual mammographic film was examined separately, and the glandular tissue was classified according to a modified Wolfe classification. In a screening-centre-based study two consecutive mammograms, with a 2-year interval, of 645 women, of whom 70 were using some kind of hormone therapy, were evaluated retrospectively. In the hospital-based study 31 % of patients treated with combination HRT showed an increase in fibroglandular tissue compared with only 8.7 % in the group treated with oestrogens alone. The difference was statistically significant (p = 0.046). In the screening-based study 14.3 % of the women using hormonal therapy showed an increase, whereas in the non-users no increase was found (p = 1.24 x 10(-10)). After beginning HRT many women (between 14 and 25 % in our experience) can be expected to undergo a mammographically detectable increase in fibroglandular tissue. Radiologists should be aware of the aetiology of such changes, and can obtain information on HRT most conveniently by having the technologist routinely question each patient.

 

 

TI:    Role of new selective aromatase inhibitor in therapy for metastatic breast cancer in postmenopausal women [news]

AU:   Hannaford-M

SO:   Nurse-Pract. 1997 Mar; 22(3): 195-6, 201-2

AB:   Anastrozole offers a new option for many postmenopausal women with metastatic breast cancer who no longer respond to antiestrogen therapy. It has a lower side effect profile for weight gain and peripheral edema and equivalent efficacy to the current second-line therapy, megestrol acetate, which may improve quality of life. Due to its selectivity and lack of clinically significant effects on cortisol metabolism, it does not have the toxicity problems of other aromatase inhibiting agents such as aminoglutethimide. Long-term studies are needed to adequately evaluate the impact of this degree of estrogen suppression on cardiovascular and bone mass risk factors [12]. Cost of therapy will certainly have an impact on the choice of second-line endocrine therapy in those with limited income sources and lack of prescription coverage. In summary, there is likely to be an increased use of nonsteroidal aromatase inhibitor agents for second-line hormonal therapy of breast cancer. Due to increased length of survival, these individuals will not be seen exclusively by oncologists; their care will be shared with their primary care provider [21]. Providers must have an understanding of these agents and their potential impact on the long-term health care of the individual in order to provide knowledgeable and comprehensive care.

 

 

TI:    Tamoxifen alters levels of serum insulin-like growth factors and binding proteins in postmenopausal breast cancer patients: a prospective paired cohort study.

AU:   Ho-GH; Ji-CY; Phang-BH; Lee-KO; Soo-KC; Ng-EH

AD:   Department of Surgery, Singapore General Hospital, Singapore.

SO:   Ann-Surg-Oncol. 1998 Jun; 5(4): 361-7

AB:   BACKGROUND: Recent data suggest that tamoxifen may act by altering serum levels of insulin-like growth factors (IGFs) and their binding proteins (BPs). This prospective paired cohort study evaluated the influence of tamoxifen on serum levels of IGFs and BPs in postmenopausal patients with breast cancer. METHODS: Blood was collected from 32 post-menopausal patients with breast cancer before and during tamoxifen therapy for at least 6 months. All patients had undergone primary surgery. Serum concentrations of IGF-I, IGF-II, BP-1, and BP-3 were determined by immunoradiometric assays, and Western ligand blots provided a semiquantitative measurement of BP-2, BP-3, and BP-4. Statistical analysis was performed by paired Student’s t-test. RESULTS: Mean serum IGF-1 level was significantly lower after tamoxifen treatment (pretreatment: 116.2 ng/mL+/-13.6 [SEM] vs. posttreatment: 77.5 ng/mL+/-7.8; P=.003). In contrast, mean IGF-II levels increased from 651.5+/-62.2 ng/mL to 812.5+/-35.1 ng/mL during treatment (P=.006). Posttreatment levels of BP-1 (92.9 ng/mL+/-7.5) were significantly higher compared to the pretreatment values (28.1 ng/mL+/-4.7; P <.001). Serum concentration of BP-3 also was elevated (pretreatment: 2228.1 ng/mL+/-145.2 vs. posttreatment: 3539.1 ng/mL+/-172.3; P <.001). Densitometric measurements showed a similar significant increase in BP-3 (P <.001) as well as BP-4 (P=.017) after hormonal therapy. Levels of BP-2 were not influenced by tamoxifen treatment. CONCLUSIONS: These significant alterations in serum concentrations of IGFs and BPs with tamoxifen therapy suggest that the IGF system is a potential mechanism by which tamoxifen exerts its growth inhibitory effect on breast carcinomas.

 

 

TI:    The quality of care for treatment of early stage breast carcinoma: is it consistent with national guidelines?

AU:   Guadagnoli-E; Shapiro-CL; Weeks-JC; Gurwitz-JH; Borbas-C; Soumerai-SB

AD:   Department of Health Care Policy, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 02115, USA.

SO:   Cancer. 1998 Jul 15; 83(2): 302-9

AB:   BACKGROUND: In response to the importance of early stage breast carcinoma as a public health concern and to the complexity of the clinical literature devoted to treatment of the disease, the National Institutes of Health has held a series of Consensus Development Conferences on the treatment of early stage breast carcinoma. The authors assessed compliance with standards of care for women treated in two states. METHODS: The authors identified patients diagnosed at 18 randomly selected hospitals (N = 1514) in Massachusetts and at 30 hospitals (N = 1061) in Minnesota. They collected data from medical records, patients, and their surgeons to assess compliance with four indicators of quality of care: radiation therapy after breast-conserving surgery, axillary lymph node dissection, chemotherapy for premenopausal women with positive lymph nodes, and hormonal therapy for postmenopausal women with positive lymph nodes and positive estrogen receptor status. RESULTS: Rates of compliance for 3 of the 4 standards of care were > 80% in both states. Only the rate for hormonal therapy for postmenopausal women was low (< 64%). However, the proportion of these women who received either chemotherapy or hormonal therapy was > 90% in both states. CONCLUSIONS: In the states studied, practice appears to be consistent with the results of national consensus conferences and clinical trials regarding the treatment of early stage breast carcinoma. For practices demonstrated to be associated definitively with better outcomes (for example, chemotherapy for premenopausal women with positive lymph nodes) or to be important with respect to prognosis (axillary lymph node dissection) high rates of compliance were observed.

 

 

TI:    Tolerability of endocrine treatment for advanced breast cancer: results of an international survey.

AU:   Kohler-U

AD:   Department of Gynaecology and Obstetrics, University of Leipzig, Germany.

SO:   Oncology. 1997; 54 Suppl 2: 23-6

AB:   In contrast with cytotoxic therapy, the impact of hormonal therapy for advanced breast cancer in postmenopausal women is poorly documented. Two recent surveys of the impact of hormonal therapy in this patient group found that side-effects had an adverse impact on patients’ quality of life which needed to be taken into account when discussing treatment options. Patients were perceived to be more comfortable discussing treatment-related problems with nurses rather than doctors, who tended to underestimate the distress caused to patients by the side-effects of treatment. A need was identified for better lines of communication between patients and medical professionals, and for a simple, more widely applicable tool for assessment of side-effects. As a result of these findings, a simple checklist, Checklist for Patients on Endocrine Therapy (C-PET), has been developed to be completed by patients before a physician appointment, to form a basis for discussion. A pilot study has indicated that C-PET is easy and quick for patients to complete and aids communication between patients and healthcare professionals. C-PET has now been formally launched to nurses, oncologists, and other cancer physicians.

 

 

TI:    Anastrozole. An effective, second-line hormonal treatment for advanced breast cancer.

AU:   Camp-Sorrell-D

AD:   University of Alabama, Birmingham Hospital, USA.

SO:   Cancer-Pract. 1997 Nov-Dec; 5(6): 391-3

AB:   Because advanced breast cancer is not curable, the goal of treatment is to prolong survival yet maintain an acceptable quality of life. Anastrozole offers another option for second-line hormonal therapy in postmenopausal women with advanced breast cancer. This recently approved selective aromatase inhibitor is as efficacious as other available hormonal therapies for this indication and appears to offer an advantage with regard to adverse effects and ease of administration.

 

 

TI:    The role of estrogen receptor mutations in tamoxifen-stimulated breast cancer.

AU:   Tonetti-DA; Jordan-VC

AD:   Robert H. Lurie Cancer Center, Northwestern University Medical School, Chicago, IL 60611, U.S.A.

SO:   J-Steroid-Biochem-Mol-Biol. 1997 Jun; 62(2-3): 119-28

AB:   During the past 20 years, the hormonal therapy of choice for the treatment of breast cancer has been the antiestrogen, tamoxifen. The use of tamoxifen has been proved to produce a favorable response and survival advantage in patients whose tumors are classified as estrogen receptor-positive (ER+)/progesterone receptor-positive (PR+). Additionally, tamoxifen is the only drug known to reduce the incidence of contralateral disease. This drug produces relatively few harmful side effects, while exhibiting several beneficial effects such as maintaining bone density and reducing the incidence of myocardial infarction in the postmenopausal woman. However, tumors eventually acquire a tamoxifen-resistant or tamoxifen-stimulated phenotype, resulting in disease recurrence. Several mechanisms have been proposed to account for tamoxifen-resistant breast cancer, in the hope of developing a more effective first-line or perhaps second-line treatment strategy. One popular theory is the occurrence of a mutation in the estrogen receptor, the drug target. A plethora of studies have reported the detection of estrogen receptor mRNA splice variants, and it has been suggested that the accumulation of these variant mRNAs are responsible for the development of tamoxifen-resistant breast cancer. In this review, several questions will be posed to address the suitability of both laboratory and clinical evidence to support this hypothesis. Although there is adequate data generated in the laboratory, there is, as yet, no compelling evidence to suggest that mutation of the estrogen receptor is the molecular mechanism producing tamoxifen-stimulated growth in human breast and endometrial cancer.

 

 

TI:    Conservative surgery and radiotherapy for early-stage breast cancer using a lung density correction: the University of Michigan experience.

AU:   Pierce-LJ; Strawderman-MH; Douglas-KR; Lichter-AS

AD:   Department of Radiation Oncology, University of Michigan, Ann Arbor 48109-0010, USA.

SO:   Int-J-Radiat-Oncol-Biol-Phys. 1997 Nov 1; 39(4): 921-8

AB:   PURPOSE: Although an abundance of reports detail the successful use of definitive radiotherapy of the breast in the treatment in Stage I or II breast cancer, little data have been published concerning the use of lung density correction and its effect upon long-term outcome. As it has been the practice at the University of Michigan to routinely use lung density correction in the dose calculations to the breast, we retrospectively analyzed our results for local control, relapse-free, and overall survival. METHODS AND MATERIALS: Clinical records were reviewed of 429 women with Stage I or II breast cancer treated with lumpectomy, axillary dissection, and breast irradiation with or without systemic chemo/hormonal therapy. Tangential radiotherapy fields delivering 45 to 50 Gy were used to treat the entire breast. A boost was delivered in 95% of cases for a total tumor bed dose of 60 to 66 Gy. All treatment plans were calculated using a lung density correction. RESULTS: With a median follow up of 4.4 years, the 5-year actuarial rate of local control with local failure as the only site of first failure was 96% (95% CI 94-98%). Univariate analysis for local failure as only first failure found the following factors to statistically predict for increased risk of breast recurrence: young age (< or =35 years old), premenopausal status, tumor size >2 cm, positive family history, and positive microscopic margins. Multivariate analysis revealed young age and margin status to be the only factors remaining significant for local failure. The 5-year actuarial relapse-free survival was 85% (95% CI 81-89%); overall survival at 5 years was 90% (95% CI 87-94%). CONCLUSIONS: Lung density correction results in rates of local control, disease-free, and overall survival at 5 years that compare favorably with series using noncorrected unit density calculations. While we will continue to update our results with increasing follow-up, our 5-year data indicate that the use of lung-density correction for dosimetric accuracy does not compromise local control.

 

 

ЗАВЪРШЕНИ ПРОЕКТИ / COMPLETED PROJECTS

 

СТАНДАРТИЗИРАНЕ НА ПОДХОДА ПРИ ОБРАБОТВАНЕ НА СПЕШНО БОЛНИ В ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ - ГР. ПЛЕВЕН С ЦЕЛ СЪКРАЩАВАНЕ НА ДОБОЛНИЧНИЯ ПЕРИОД И ИЗБЯГВАНЕ НА ПРОПУСКИ

 

д-р М. Джунова

 

    Обект на Центровете за спешна помощ са всички спешни състояния, застрашаващи живота и здравето на пострадалите: пътен и производствен травматизъм, исхемична и мозъчно-съдова болест, интоксикации и наранявания. Честотата на тези инциденти нараства всяка година, успоредно с динамиката на ежедневието. Последствията от тях са временна или трайна загуба на работоспособност, водеща до значими материални и морални загуби, а нерядко причиняват и смъртта на пострадалите.

    От експресната диагностика и своевременното и адекватно терапевтично поведение при тези ситуации зависи овладяването на жизненоважните функции и намаляването на честотата и степента на инвалидизация на пострадалите.

    Затова приоритет в структурната реформа в здравеопазването бе реорганизацията на структурите, осъществяващи спешна помощ за населението, която започна през 1994 г. Създадена бе нормативна база и съвременно оборудвани с модерна реанимационна апаратура центрове, особено важно звено в които е Спешното приемно отделение, в което се осъществяват необходимите реанимационни, диагностични и терапевтични мероприятия за болните и по-страдалите, докарани от екипите за доболнична помощ.

    Изключително труден момент след създаването им бе липсата на подробни методични указания за работата на тези звена, както и на традиции в тази област. Липсваше и достатъчно литература, тъй като Спешна медицина бе обособена като отделна медицинска специалност след 1995 г.

    Многообразието в клиничната симптоматика при различните спешни състояния поставяше пред лекарите, работещи в системата на спешната помощ трудни диагностични и терапевтични задачи - спешно болният е сложен интердисциплинарен проблем, а лекарят, който трябваше да го реши е специалист в една определена област. Това водеше до пропуски при обслужването на спешно болните в доболничния период, а понякога времето за обслужването им ненужно се удължаваше.

    Това доведе до въпроса дали чрез въвеждането в съвременно оборудвано Спешно приемно отделение на стандартни схеми на поведение, каквито се използват в такива случаи в други страни ще се подобри качеството при обслужването на спешно болен. Необходима бе ефективна програма за унифициран диагностичен и лечебен подход в рискови ситуации. Затова и проектът, който предложихме на семинара в Априлци през 1995 г. бе за създаването на алгоритми на поведение при спешни състояния за нуждите на СПО.

    Работата по проекта премина през следните етапи:

    От здравна фондация “Драйфус” бе осигурена литература, съдържаща подобни стандартни схеми на поведение при спешни състояния, ползвани в структурите за спешна помощ в САЩ /Jenkins, Loscalzo, Braen - Manual of Emergency Medicine, Bosker, Talan, Goldman, Albrich - The Manual of Emergency Medicine Therapeutics/. След като бяха адаптирани към нашите възможности - медикаменти и технически средства, бяха изготвени следните помощни материали:

·   Алгоритми при спешни състояния - 1996 г.

·   Спешни състояния - 1997 г.

·   Спешни състояния в детска възраст - 1997 г.

·   Токсикологичен справочник - 1997 г.

    Материалите бяха предоставени в СПО - Плевен и филиалите на Центъра: Левски, Гулянци, Никопол, Искър, Червен бряг, Белене. Такива материали бяха предоставени и на директорите на центровете във В. Търново, Русе, Шумен, Стара Загора.

    През 1996 г. бяха изработени и табла с алгоритмите на поведение при най-често срещани спешни състояния /ЕТ М. Генчев/, където бяха изготвени същите и за центъра и филиалите в гр. Търговище. Таблата са монтирани в СПО - Плевен и филиалите на ЦСМП - Плевен.

    През 1996 г. бе изготвена и програма “Спешен лекар” /програмист Ст. Берова/, която е структурирана в две части:

·   симптоми, диференциална диагноза, необходими изследвания, терапевтично поведение;

·   справки - лабораторна, фармакологична.

   

    Програмата е предоставена на дежурния екип в СПО за ползване и е много подходяща като тренировъчна програма за обучение на персонала за работа с компютър - вече задължително условие за работещите в центровете във връзка с работата в Регионалната координационна централа и което обучение бе постигнато само с вътрешни квалификационни курсове.

    Пред 1998 г. бе проведен и заключителен лекционен курс под надслов “Алгоритми при спешни състояния”, на който бяха канени като лектори преподаватели от ВМИ - Плевен: доц. Радев, доц. Чакъров, доц. Ковачев, доц. Тодоров, доц. Стойчев, д-р Я. Иванов, д-р Х. Ковачев, д.р Д. Иванов и др.

    След осъществяването а тези етапи считам, че работата по проекта бе много полезна за подобряване квалификацията на работещите в системата в трудния етап на преустройство, както и подобряване експедитивността и качеството в обслужването на спешно болните в ситуации, застрашаващи живота посредством съкращаване на времето за доболнично обслужване до рамките на действително ефективното време и избягване на пропуски.

 

 

СЛЕДУНИВЕРСИТЕТСКО ОБУЧЕНИЕ ПО ОСТРИ И ХРОНИЧНИ НЕВРОИНТОКСИКАЦИИ

 

    Подготвено е за печат ръководство “Остри и хронични невроинтоксикации (клинична картина, диагностика и лечение)” с авторски колектив - П. Съловски, М. Попова, Р. Стойчев, М. Александрова, Р. Марев, Д. Иванов. То е с обем 250 стр. и съдържа следните глави:

1. Обща характеристика на екзогенните невроинтоксикации

2. Интоксикации с метали и металоиди

3. Интоксикации с токсични газове и пари

4. Интоксикации с пестициди

5. Злоупотреба и интоксикация с етилов алкохол

6. Интоксикации и злоупотреба с опиати и синтетични наркотични аналгетици

7. Интоксикации, злоупотреба и нежелани странични действия на сънотворно-седативни медикаменти, невролептици и антидепресанти

8. Интоксикации, злоупотреба и зависимост към стимулатори на ЦНС и психоактивни вещества

9. Нежелани лекарствени реакции от страна на нервната система при лечение с антимикробни средства

10. Токсични неврологични прояви на антинеопластични и имуносупресивни медикаменти

11. Невроинтоксикации с биологични токсини

12. Интоксикации с бактериални токсини

    В ръководството специално внимание е отделено на съвременните остри интоксикации с органични разтворители и на хроничните невроинтоксикации с опиати, барбитурати, бензодиазепини, антидепресанти и халюциногенни вещества.

    В отделен раздел е описан практическият подход при спешни невроинтоксикации, а практическото поведение към най-честите спешни неврологични и психотични токсични синдроми е представено във вид на алгоритъм.

    Ръководството е рецензирано с две положителни рецензии от проф. Йордан Стоименов и проф. Въльо Иванчев и предстои отпечатването му.

 

 

   

Локална просветна и скринингова програма за рак на млечната жлеза (РМЖ

 

Доц. Делийски, д-р Стоянов, д-р Байчев

 

*   Онкологичен център - ВМИ - Плевен

*   Здравна фондация “Драйфус” - Ню Йорк

*   Фондация “Здраве за жената - Робърт Гайзер”

   

    Голямата социална, медицинска и икономическа значимост на проблема “Рак на млечната жлеза” се определя от водещата роля на тази неоплазма сред злокачествените новообразования при жените. Непрекъснатото нарастване на заболеваемостта и ангажирането на все по-млади възрастови групи са тенденции, които се наблюдават не само в световен мащаб, но и у нас.

    РМЖ е сред малкото злокачествени локализации /общо 4/, при които е възможно осъществяване на ефективна скринингова програма. Причините за липса на национална програма са комплексни - социално-икономически, организационни, здравно-просветни и не на последно място - отсъствието на достатъчна мотивация у жените.

    Поставихме си амбициозната цел да подобрим ранната диагностика на РМЖ чрез реализиране на локална просветна и скринингова програма сред жените на гр. Плевен и региона на възраст 30 и повече години (по предварителна наша информация - над 55000).

    По проекта работи екип от Онкологичен център - ВМИ - Плевен (6 хирурга, 2 рентгенолога, 1 цитолог) в две основни направления:

    1. Подготовка и реализиране на просветна програма (брошури, постер, видеофилми, радиолектория, пощенски листовки, рекламни материали и др.) в две насоки

    - самоизследването на млечните жлези и ролята му за свое-временното диагностициране на РМЖ;

    - фамилната обремененост - рисков фактор за развитие на рак на гърдата.

    Основните елементи на образователната програма създадохме още през м. юни 1997 г. при работата си по първия проект към Здравна фондация “Драйфус” - Ню Йорк. Те бяха преиздавани многократно и получиха висока оценка на наши и международни форуми.

    2. Реализиране на скринингова програма - откриване и проследяване на високорискови пациентки (фамилно обременени и оперирани по повод на преканцерози през последния петгодишен период). По наличната документация в Онкологичен център - Плевен открихме голям брой фамилно обременени жени и по пощата им изпратихме писма - покани за преглед. Такива получиха и 93 пациентки, оперирани по повод на преканцерози на млечната жлеза през последните 5 години. По-голямата част от тях ( 2/3) се явиха в кабинета ни. От м. октомври 1997 г. към центъра функционира пряка телефонна линия за консултации и за записване за прегледи.

    Профилактичният ни мамологичен кабинет се превърна в неделима част от структурата на Онкологичен център - Плевен. От създаването му до 15.11.1999 г. през него са преминали 2007 пациенти, насочили се към нас благодарение на програмата. При 38 от тях е открит РМЖ (в  60% в ранен, I и II А стадий) и те са постъпили за комплексно лечение в центъра. Бенигнена патология на млечните жлези е диагностицирана при 1147 жени и те са диспансеризирани към кабинета със специално изготвен за целта мамологичен фиш.

    Тук е мястото да подчертаем, че работата по проекта отдавна излезе от предварително очертаната рамка - увеличава се броят на пациентките от съседни на района градове - Ловеч, Троян, Свищов, което смеем да мислим, е свързано с популярността на програмата. Повишен интерес има и сред колегите ни в останалите онкологични центрове на страната.

    Предстои провеждането на Национален конгрес по онкология в края на м. ноември в гр. София. На специален щанд ще бъде представен Онкологичен център - ВМИ - Плевен, включително и работата му по проектите към Здравна фондация “Драйфус” - Ню Йорк.

    В ход е и подготовката по организирането на национална кръгла маса по ранната диагностика на РМЖ с международно участие през 2000 г. в гр. Плевен.

 

 

ЕПИДЕМИОЛОГИЧНО ПРОУЧВАНЕ НА ЕКЗОГЕННИТЕ ИНТОКСИКАЦИИ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ

 

Бързашка Е., В. Недкова, Б. Шентов, В. Михайлов, М. Стоянова ВМИ - Детска клиника гр. Плевен

 

    Злополуките в детската възраст в световен мащаб стават все по-актуален проблем. В цивилизованите страни над 50%от смъртността на децата над една година се дължи на тях. Проблемът за отравянията е част от проблема за злополуките сред децата и добива все по-голямо медико-социално значение. Те са на 3-то място по честота след уличния травматизъм и изгарянията. Още през 1964 година Нелсон съобщава, че водеща причина за умиранията сред децата в САЩ са отравянията и уличния травматизъм взети заедно.

    Поставихме си за цел да направим анализ на отравянията в детската възраст, които са лекувани в Детска клиника на ВМИ - Плевен .

   

    МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

    Направено е ретроспективно проучване на лекуваните в Детска клиника на ВМИ - Плевен деца с екзогенни интоксикации за периода от 1988 до 1996 г. на възраст от 0 до 17 години.

 

    РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ

    По материала на Детска клиника на ВМИ - Плевен отравянията съставляват 4.5% от хоспитализираните деца. За 9 годишен период в клиниката са приети 1285 деца с екзогенни интоксикации. Въпреки намаляването на общия брой хоспитализирани деца, броят на децата с екзогенни интоксикации се задържа, дори се увеличава техният относителен дял.(фиг. 1)

 

    Наблюдава се следното разпределение на децата с екзогенни интоксикации по възраст. (фиг.2)

 

 

    He се наблюдава съществено различие по отношение честотата на инцидентите между момчета и момичета.(фиг.З)

 

 

    Екзогенните интоксикации са предизвикани от: медикаменти -50.94%, битови отрови -19.4%, селскостопански отрови -12.57%, отровни растения - 9.43%, алкохол - 7.54%.(фиг.4)

 

 

    От приетите медикаменти само 5.5% са били предписани за деца. Намираме, че най-често са предизвикани от приложението на невролептици, транквилизатори и антихистаминови препарати. 7.2% от отравянията са индуцирани от семейни неблагополучия и при неправилен подход в училище със суицидна цел, а останалите се дължат на нехайство на близките - родители, баби и дядовци. Най-често децата са гледани от майките и са оставяни без надзор. Мястото на инцидента в 89% е в къщи, а при 11% извън дома.

Прави впечатление, че видът на отровата става известен късно, едва след четвъртия час и това в известна степен се дължи на умишлено укриване на инцидента от близките. (фиг.5)

 

 

    Преди хоспитализацията, само на 23.6% от децата е направена стомашна промивка.. 25.15% от отровените са постъпили в критично състояние с различни по степен промени в съзнанието, но при повечето деца изходът е благоприятен. Лечението е провеждано с общоприетите депурационни методи, реанимационни процедури, а в тежките случай карбохемоперфузия, ексангвинотрансфузия. Леталитетът е значителен -22.2% от общо починалите деца с различни заболявания. За 1996 г. в Детска клиника са починали общо 27 деца от които шест са с отравяния.

    В заключение можем да кажем, че отравянията в детската възраст са много сериозен медико-социален проблем за решаването на който е необходима широка здравна просвета сред населението, своевременно оказване на компетентна медицинска помощ и извършване на стомашна промивка преди хоспитализацията.

 

 

семинар за проследяване работата по проекти / PSBH Follow Up - 17 Nov. 1999

 

 

Организиране на кабинет за функционална диагностика към Детска поликлиника на ВМИ - Плевен за деца със сърдечносъдови заболявания

   

     Надя Димитрова

   

    След извършване на ремонт на наличното помещение е коригирано работното време на кабинета с цел ефективно използване на медицинската техника и наличния персонал.

 

 

     Подобряване на качеството на преддипломния стаж по управление на здравните грижи чрез периодични тридневни курсове за старши сестри - наставници

   

     Мариела Камбурова

   

    След обявяване целта на проекта са анкетирани студентите и старшите сестри - наставници за изясняване на проблемите. Привлечени са лектори - експерти в областта на управлението на здравните грижи /доц. Делчева, доц. Гладилов, инж. Русев и др./

    Изработени са нагледни средства за реализиране на курсовете. На 20, 23 и 30 ноември 1999 г. е проведен първия от поредицата курсове на тема “Управление на материалните ресурси в сестринството”.

    В курса участват 20 старши медицински сестри.

 

 

Повишаване на познанията на студентите - медици от III курс по проблемите на здравната промоция

   

     д-р Стела Георгиева, кат. “Социална медицина”

   

    През зимния семестър на III курс по време на обучението по социална медицина студентите - медици имат предвидени лекции и практически упражнения по проблемите на здравната профилактика и промоцията на здраве. Досегашните ми лични впечатления бяха, че важността на тази проблематика е недооценявана от студентите и че съществува необходимост от повишаване на знанията им и мотивацията им за работа в тази насока. Това беше основната причина да се разработи проект с посочената тематика. За осъществяване на проекта получих съдействието на ръководителя на катедрата доц. д-р Грънчарова и на всички колеги. Реализираните по проекта дейности до момента са следните:

    1. В учебната програма се предвиди увеличаване на семинарните занятия, третиращи тази проблематика. През настоящата учебна година те са с едно повече в сравнение с миналата.

    2.  Обогатихме лекционния курс по промоция на здраве.

    3. Обогатихме набора от здравно-възпитателни материали, представяни на студентите по време на семинарните занятия, за което получихме съдействието на ХЕИ - Плевен.

    Лекциите и упражненията по здравна профилактика и промоция на здраве предстои да се проведат в оставащите четири учебни седмици до края на учебния семестър. На студентите ще бъде възложена задача самостоятелно да изготвят здравно-възпитателни материали. Най-успешните от тях ще бъдат използвани за обогатяване на набора от нагледни материали, а също така могат да бъдат издадени в определен тираж и предоставени на съответните групи от населението, за което са предназначени. Ще се проведе анкета сред студентите, за да се проучи интересът им към тази тематика и евентуално в бъдеще да се предвиди допълнително разширяване на обучението или въвеждане на отделен модул по здравна промоция.

 

 

Здравно-просветна програма за профилактика на туберкулозата при болни и техните семейства

   

     Теодора Иванова - Омуртаг

   

    Проектът стартира през м. януари 1999 г. Неговата цел е чрез здравно-просветна дейност с болни от туберкулоза на белите дробове в Пневмо-фтизиатрично отделение - Общинска болница гр. Омуртаг и с техните семейства за една година да се намали заболеваемостта от туберкулоза с 20%.

    Мероприятия, проведени от м. януари до м. ноември 1999 г.:

    Здравна просвета с пациентите от Пневмо-фтизиатрично отделение:

    През м. януари се проведе анкета с болните, за да се види каква е тяхната информираност относно лечебно-възстановителния режим. През м. февруари се изработиха брошури и листовки. Всяка седмица по един час се провеждат беседи. Периодично се провеждат анкети.

    Здравно-просветна дейност със семействата на болните:

    Всяка седмица в дните за свиждане се провеждат беседи и се раздават листовки.

    Проектът се разшири и на втори етап се включи:

    1. Разпространение на здравно-просветни материали сред здрави лица и провеждане на индивидуални беседи с лицата, посещаващи пневмо-фтизиатричен кабинет при профилактични прегледи.

    2. Разпространение на брошури и листовки по селските здравни участъци с цел медицинските работници там да ни сътрудничат.

    3. Провеждане на беседи по селата с лицата, подлежащи на БЦЖ имунизация.

    4. Провеждане на здравно-образователни беседи в училищата в съгласуваност с медицинските фелдшери.

    5. Подготвят се стенни диапозитиви, които ще се поставят на обществени места.

    Резултати, постигнати до сега:

    Болните стриктно спазват лечебно-възстановителния режим, което скъсява престоя им в отделението.

    През 1999 г. нямаме случай на разболял се близък на болен от туберкулоза на белите дробове по време на престоя му в отделението. Миналата година имахме две разболели се деца, заразили се от свои роднини - болни от туберкулоза стационарно лечение.

    Заболеваемостта от туберкулоза на белите дробове за 1999 г. ще се отчете в края на м. декември 1999 г.

   

 

Ранно диагностициране и подобряване на качеството на живот на болни с melanoma malignum и карцином на кожата чрез здравно-образователна програма и индивидуален подход за преодоляване на страха от заболяването

   

     Поля Живкова, ИОЦ - Плевен

   

    В хода на обсъждане и реализиране на проекта съвместно с лекаря в онко-кожен кабинет решихме той да бъде насочен не само към болните с melanoma, но и към всички пациенти, както с доказан вече кожен карцином, така и обсервативно болните, от което идва и промяната на заглавието на проекта. Наложи се преработване на текста на здравно-образователната листовка, която ще информира пациентите за всички рискови фактори, оказващи влияние върху кожата за образуване на тумори и т.н. и ще бъде насочена към всички пациенти, посещаващи кабинета. В момента тази преработка се извършва от лекаря в кабинета.

    Оценяването на показателя “качество на живот” ще става засега само при болните с melanoma malignum в съответните етапи на лечение. Въпросникът ФАКТ - С, който ще се използва също претърпя известни корекции, но като текст е уточнен. Разработен е и начинът на отчитането му.

    Обмислят се и подходящи начини за развиване на комуникативните умения на сестрата специално за меланомно болните, напр. чрез подходяща литература във връзка с индивидуалния подход към всеки такъв пациент.

    Внедряването на въпросника и листовката в работата на кабинета изисква известна промяна в досегашната работа от организационно естество. Наложи се също и промяна на художественото оформяне както на листовката, така и на въпросника.

    Предвиждаме проектът да бъде завършен през март 2000 г.

 

 

Програма за подготовка, организация и извършване на цялостни профилактични прегледи сред служителите на ВМИ - Плевен

   

    1. Широко разгласяване на предстоящите профилактични прегледи и убеждаване по подходящ начин на служителите от необходимостта им, произхождаща от значителното увеличаване през последните години на честотата на сърдечно-съдовите заболявания, неоплазмите, ендокринните заболявания, водещи до намаляване на работоспособността и в определени случаи до инвалидизация - чрез беседи, формални и неформални работни срещи, индивидуални разговори и др.

    2. Осъществен е контакт с всички ръководители на катедри и звена и със старшите медицински сестри.

    3. Изготвени са списъци на служителите с точно отразяване на календарната възраст, имаща значение при определяне на обема на изследванията и прегледите.

    4. Издадена  е заповед на Ректора на ВМИ за започването на прегледите.

         С предстоящите профилактични прегледи ще бъдат обхванати всички служители на ВМИ - Плевен, които са 2397 човека.

 

   

Рехабилитация на деца, фамилно обременени с хипертония и затлъстяване

   

     доц. д-р М. Петкова

   

    Чрез анкета са определени две групи деца от 10 - 15 години, обременени и необременени с хипертония и затлъстяване. От 1 декември 1999 г. започва провеждане на рехабилитация под ръководството на рехабилитатор.

    I група - обременени деца - 48.

    II група - необременени деца - 28.

 

 

Разкриване на домове за терминално болни

   

     Румяна Петрова Меченска

   

    1. Регистриране на фондация “Флорънс Найтингейл”.

    2. Лицензиран център за професионална квалификация. От 20.09.1999 г. започнат тримесечен курс за санитари - болногледачи. Работи се по следдипломната квалификация на медицинските специалисти и адаптацията им към новите условия за работа на медицинските сестри - в доболнична и болнична помощ, в хосписи, медицински домове и обслужване по домовете.

    3. Провеждат се постоянни консултации и сондажи за базата, която може да бъде предоставена за разкриване на дома.

    4. Организира се популяризиране и търсене на подкрепа на идеята. Комуникира с други болнични заведения. Търсят се контакти с чуждестранни партньори като консултанти и спонсори.

 

 

 

ПРОЕКТ  “ПРЕЗ  ПОГЛЕДА  НА  ПАЦИЕНТА” :

 

д-р Пламен Панайотов, Център “Решения” - Русе

   

    Въведение. Настояща ситуация и основания за иницииране на проекта.

    В момента у нас липсва независима и надеждна система за събиране на обратна информация относно мнението на пациентите за получаваната от тях медицинска помощ. Така здравната реформа се провежда в условията на добра информираност ‘отвън‘ и ‘отгоре‘, но не и ‘отдолу‘.

    Тази ситуация носи следните рискове:

·   здравеопазните структури да провеждат дейност, която дори и покриваща професионалните стандарти, не отговаря пълно на нуждите и очакванията на потребителите на здравни услуги,

·   неефективно използване на човешките и материални ресурси, ангажирани в работата на здравната система.

    Мненията на хората по конкретните елементи на здравните дейности представляват винаги налична, но непозната и неорганизирана за практическо използване информация. Тя може да бъде експлицирана и актуализирана за направляването на медицинската практика в посока на максимална ефективност и ефикасност.

    Структурната реформа на здравеопазването у нас е невъзможна без радикална промяна в нагласите на лекари и медицински сестри. Активната обратна връзка от пациентите е от ключово значение за реализирането на такава промяна.

    Ползващите здравни услуги все повече участват в процеса на вземане на решения относно необходимите диагностични и терапевтични процедури. Те търсят нужната им специализирана информация, но споделят и собствените си наблюдения, предложения и становища за индивидуално подходящите им мерки за подобряване на здравето.

   

    Цел на проекта бе стартирането на работещ модел за събиране, обработка и практическо използване на обратната информация от пациентите за реалния ефект от прилаганите терапевтични, рехабилитационни и профилактични процедури и дейности.

    С това - стимулиране двупосочността в комуникацията между пациенти и здравни професионалисти; повишаване чувствителността на медиците към опита от боледуването и преживяванията на пациентите и развиване процеса на учене от този опит.

    Като резултат от горните - повишаване качеството на здравните грижи и подпомагане дефинирането на най-добри здравеопазни практики.

    Стратегическата ни цел, далеч надхвърляща обхвата на настоящия проект, бе: развитието на такова качествено ниво на здравното обслужване, което да води рутинно до преживяването на удовлетворение, удоволствие и иновативна изненада както у професионалистите, така и у пациентите.

   

    Извършени дейности:

    1. По събирането на обратна информация от потребителите на здравни услуги:

    -   Проведена бе анкета съc 168 потребители на здравни услуги, включваща следните въпроси: Вие или семейството Ви наскоро сте получили здравна помощ - от какво сте най-доволни; от какво сте най-недоволни; как оценявате полученото обслужване (по приложена скала); кои са Вашите аргументи за тази оценка; в резултат на получената здравна помощ решихте ли проблема си; кои са Вашите препоръки, предложения, коменатари и забележки.

    - Интервюирани лично бяха 85 пациенти, получили здравна помощ през последните 6 месеца, по метода на фокусираното към решенията интервю

    2. По сенситизацията на здравни специалисти към гледната точка на пациентите:

    - През м. октомври ‘99 в Русе се проведе супервизионен семинар с колегите от Швеция Андерш Клаессон - Председател на ЕАКТ и Агнета Кастенберг от Института FKC - Стокхолм. На семинара присъстваха 60 практикуващи български терапевти, които бяха запознати с прилагането на фокусираното към решенията интервю в работа с  клинични случаи.

    -  Събраният видеоматериал бе редактиран и монтиран в обучителен филм.

    - На годишната конференция на Европейската Асоциация за Кратка Терапия в Карлайл, Великобритания на 10-12.09.99 бе представен постер на тема “Through the patient’s eyes”.

    - Специалисти от Диспансера по психични болести - Русе, Русенската община и фармацевтичната фирма Janssen-Cilag организираха и стартираха  клуб на пациентите, страдащи от хронични инвалидизиращи душевни разстройства, който работи от м. март т.г. Чрез клуба на пациентите се осигурява възможност за самоорганизиране и автономно изразяване на становища по всички интересуващи ги въпроси. Получената обратна информация се представя периодично на обслужващите ги специалисти.

   

    Резултати :

·     потребителите на здравни услуги охотно говорят по темата, като трудно пишат по нея

·     жените са по-склонни да представят мнението си по медицинското обслужване

·     най-често дискутираните теми са:

- отношението лекар - пациент

- възможността за избор на лекар, лечебно заведение, съществуващите алтернативи на предложеното им лечение

- успеха от извършената интервенция

- превенцията като предпочитана пред лечението и начините за ефективното й провеждане

- реда, чистотата и точността в здравните заведения

- липсата на информация по провежданата здравна реформа

- често се заявява удовлетворение от работата на лекаря при недоволство от условията му за работа и от здравната система като цяло

      

    Изводи :

·     Познаването и съобразяването с гледната точка на пациентите получаващи медицинска помощ е от изключителна важност за повишаване качеството на тази помощ.

·     Необходимо е изграждането на система за обратна връзка и изследване на мненията на потребителите на здравни услуги.

·     Тази система е необходима на здравно-осигурителната каса и останалите здравни институции за оптималното разпределение на разходваните ресурси. Изграждането й не е по силите и от компетенциите на НСО в страната.

·     Системата за търсене, събиране и регистриране на информация от ползвалите здравни услуги граждани може да има следните елементи:

    - професионални социологични проучвания

    - откриване на специални телефонни линии за активна обратна връзка

    - статистическа обработка на събраната информация.

    - подсистема за публикуване на резултатите; информиране на вземащите решения в сферата на здравеопазването и здравната реформа, медицинската общност и масовата публика

·     Реформирането на националната здравна система, целящо постигането на пълноценно и равнопоставено въвличане на пациентите в здравното им обслужване и стимулиране на про-здравното им поведение е невъзможно без изследването и съобразяването с гледната точка на пациента. То е императив в съвременната медицинска практика.

·     Полезно би било реформата у нас да се провежда не изолирано, а в по-широкия глобален контекст на преход от био-медицина към инфо-медицина.

·     Необходимо е изработването и мониторирането на качествени стандарти за извършваните здравни дейности.

·     Здравните специалисти се нуждаят от обучение по начините за изследване гледната точка на пациента. Методът ‘фокусирано към решенията интервю‘ е подходящ за това.

 

 

Повишаване двигателната активност на студенти с понижена физическа дееспособност и/ или наднормено тегло

 

д-р Станислав Витанов

 

    От отпуснатите средства / 400 000 лв./ към декември 1999 г. са оползотворени половината.

 

    Какво е направено: за желаещите студенти / предимно жени/ от ВМИ-Плевен и Медицински колеж-Плевен в малкия салон на спортната зала на катедра “Физкултура и спорт” и със съдействието на ръководителя на катедрата доц. Атанасов са организирани упражнения по аеробика.

    Начало за пролетния семестър: 23 март 1999 г. Схема на заниманията - две групи два пъти седмично по 45 минути.

    Начало за есенния семестър: 19 октомври 1999 г. Схема на заниманията - една група три пъти седмично по 60 минути.

 

    Първоначално замисления подход за оценка на резултатите се състоеше в сравнение между началните и крайните показатели за честота на сърдечната дейност, достигната след натоварване с модификация на степ-тест и боди-мас индекса за всеки един от участниците.Със стартиране на програмата, обаче се наложиха промени в подхода за оценяване на ефекта върху физическата дееспособност и телесно тегло на участниците. Голяма част от студентите възприеха преминаването през първоначален медицински преглед и регистрирането на личните физически характеристики като включване в “специална” научна програма за нуждите на ръководителя на проекта, далеч от представената идеална цел - да се създаде възможност за студенти с влошени показатели, посочени по-горе, безплатно да се включат в група за физически упражнения. Това наложи съществуването на групата да придобие по-неформален и неангажиращ характер, което се постигна с минимална намеса на ръководителя на програмата и преориентиране от обективен /вж. по-горе/ към субективен метод за оценка резултатите от участието на студентите - чрез анкетиране. Такова предстои да бъде проведено към края на пролетния семестър на учебната 1999/ 2000 г.

Към края на втория семестър от началото на проекта могат да се посочени следните резултати:

1. Възобновено и утвърдено бе съществуването на група за упражнения по аеробика за желаещи да участват студенти с понижена физическа дееспособност и/ или наднормено тегло.

2. Редовно посещение на основната част от студентите, което е доказателство за включването на физическите упражнения в двигателния стереотип на студентите.

3. Привличане и включване на нови участници.

4. броят на редовните участници, които са се включили до момента е около 40.

 

 

Липса на целенасочена програма за физическа активност при деца от детските ясли

 

Райна Евгениева Георгиева - Кулева, Медицински колеж - Плевен

 

    Програмата стартира от месец март 1999 г., а отчитането на първия етап на 01.06.1999 г. Извърши се следното:

1. Разработени бяха комплекси от специални физически упражнения за профилактика на плоскостъпието u гръбначните изкривявания

2. Запознат беше персонала на детска ясла “Дружба” -Плевен с изискванията и същността на заниманията.

3. Обучени бяха студентите от трети курс специалност “Рехабилитатори”, които са на преддипломен стаж в яслата за провеждане на специалните занимания.

4. Изработен беше оптимизиран двигателен режим за децата в яслата.

5. Изследвани бяха 30 деца на Възраст от 2 год. u 6 м. go З год. за неправилни стойки u деформации на гръдния кош.

6. Изработена беше карта за наблюдение, в която се вписваха данните за физическото развитие на наблюдаваните деца.

7. Отпечатана беше брошура “Играя с мама u татко”, която при изписване на децата ом яслата беше връчена на родителите Същата съдържа целенасочени упражнения u игри за родителите u децата - в дома на разходка u на море.

8. Направени бяха контролни изследвания на децата навършили тригодишна възраст u отчитане на заболеваемостта за З м. при наблюдаваните деца. Резултатите бяха публикувани в научен доклад, изнесен на Іюбилейната сесия на Медицински колеж -Плевен, състояла се на 12.06.1999 г.

9. Закупени бяха уреди u пособия за физкултурните занимания u закаляване на децата .

 

 

Организиране на медицински контрол при раздаването на храната  в Детска млечна кухня - гр. Белене

 

Росица Алексиева

 

1. Увеличи се броят на наблюдаваните деца от 32 на 50 деца.

2. Общият брой на децата, които се хранят в Детска млечна кухня е 67.

3. Новооткритите деца с наднормено тегло са 4.

4. От общия брой деца с наднормено тегло /14/ досега 4 деца се намират в горната граница на нормата, 1 е увеличило теглото си, 4 деца си остават с наднормено тегло, останалите 5 са регулирали теглото си.

5. На Детска млечна кухня се предостави хладилник и се закупи миксер - уреди необходими при приготвянето на храната.

4.     Проведе се беседа с родителите на децата с наднормено тегло.

 

 

 

Повишаване степента на удовлетвореност сред наставниците и стажантите от специалността “Здравни грижи” от предклиничния педагогически стаж

 

Макрета Драганова

 

1. Проучено бе мнението на наставниците с цел установяване на предпочитани теми.

2. Поканена бе за гост - преподавател гл. ас. В. Нинова от МУ - София.

3. На 4.10.1999 г. бе проведен еднодневен курс на тема “Общуването в педагогическата дейност”.

4. Предстои анкетирането на наставниците с цел установяване на удовлетвореността им.

5. В процес на изработване е примерна програма на тема “Иновации в медицинската педагогика”. Предстои провеждане на курс през януари - февруари 2000 г.

    С проведения вече ежедневен курс бяха включени десет наставника, преподаватели в МК - Плевен и ангажирани в тазгодишния преддипломен педагогически стаж.

 

 

Програма за профилактика на остеопорозата при жени на 45-55 г.

 

Кети Георгиева

 

1. Проектът стартира преди три години и трябва да приключи до началото на 2000 г.

2. След предварителна информация беше подбран поетапно контингент от 800 жени на възраст 45-55 години на територията на гр. Плевен.

3. След предварителен преглед от гинеколог, ортопед, терапевт , рентгенолог и лабораторен лекар бяха подбрани жените, с които се започна хормонално-заместителна терапия.

4. При този контингент жени се приложи и програма за двигателна активност и програма за здравословно хранене под формата на брошури.

5. Предстои приключване на наблюдението и отчитане на резултатите от акушер-гинеколог, ортопед, терапевт.

    Групата е от 800 жени на възраст от 45-55 г. на територията на гр. Плевен. Резултатите ще се отпечатат в началото на 2000 г. като идеята е тази профилактика да стане система, а не единичен акт.

    Нагледните материали във връзка с проекта и финансовите документи за отпуснатите средства са предадени на предния семинар.

 

 

Подобряване на сестринските и общи грижи за инсултно болните от гр. Тетевен

 

Красимира Дойнова

 

    Проблем: След изписване от стационара много от инсултно болните остават в състояние на пълна или частична зависимост. Остават на легло дълго време, обгрижват се от близките си и получават декубитални рани вследствие на залежаването.

    Проектът е субсидиран и стартира от 10.01.1999 г. Работи се с две групи пациенти. Първата група е от 10 човека, които са на легло в домашни условия и имат декубитални рани в различни степени. Раните бяха излекувани за период от 1 до 4 седмици. Близките на тези болни бяха обучени в щателен тоалет против декубитус. Раздадоха им се брошури. Втората група се състои от 32 пациенти с инсулт, преминали през стационара на Неврологично отделение. При тях не е допуснат нито един случай на декубитус. Държим връзка със семействата на тези болни, помагаме им при нужда. Направени са фотографии на декубиталните рани, отпечатани са брошури, закупени са консумативи за тоалет против декубитус. Предстои оборудването на интензивен сектор при Неврологично отделение с антидекубитален дюшек.